一、城乡居民参保

（一）城乡居民基本医疗保险原则

1、应保尽保原则。城乡居民基本医疗保险覆盖范围为具有本市户籍、不在城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民（流动人口），均应参加城乡居民基本医疗保险，农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，有困难的可申请参加城乡居民基本医疗保险，做到应保尽保，力争全覆盖。

2、不重复参保原则。全市城乡居民每人每年只能参加一种国家实施的基本医疗保险险种，不得同时参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

3、年度参保原则。全市城乡居民基本医疗保险实行年度缴费，年度享受待遇。

4、责权对等原则。参加城乡居民基本医疗保险的，必须履行“按照国家和省市确定的年度个人缴费标准，在指定参保缴费期内，及时缴纳个人参保费用”的责任，才能取得相应年份医疗费用报销的权利。不履行参保责任者不能享受待遇。

5、享受待遇原则。每年在省级发布城乡居民医疗保险筹资标准后开始下一年度参保缴费工作，征缴期原则上为筹资标准发布之日起90日，城乡居民医疗保险经办机构可根据国家、省、市有关规定进行调整，其他时间不再办理参保缴费手续。新生儿出生一年内可以随时参加城乡居民基本医疗保险，享受缴费当年基本医疗保险待遇，其参保缴费日之前六个月的住院医疗费用可纳入基金支付范围。城乡居民参保后，未在规定时间内缴费的，视为退保，再次参保时实行等待期制度，等待期为6个月，连续缴费年限和医疗保险待遇标准重新计算，等待期减发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

（二）分类人员个人缴费标准

1、普通城乡居民：城乡居民基本医疗保险个人缴费必须“按照国家和我省确定的年度个人缴费标准，及时足额缴纳个人参保费用”。

2、农村低收入人口分类资助参保政策：对特困人员给予全额资助；对脱贫人口中低保对象给予90%定额资助，其他低保对象给予60%定额资助；对乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口，过渡期内享受定额资助参保政策，定额资助标准90%，其他脱贫人口参保资助标准逐年递减，2022年定额资助90%，2023年80%，2024年70%，2025年50%，2026年起不再进行资助，脱贫人口具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受参保资助，不得重复资助，有条件的乡（镇）、村集体可对农村低收入人口参保给予资金扶持。

 （三）参保登记

1、未办理参保登记的城乡居民，需携带身份证或户口本原件（复印件），到户籍所在地或居住地政府的行政综合服务中心医保服务窗口办理参保登记。

2、已办理过参保登记，但人员信息或参保地址，需要变更的，携带身份证或户口本原件（复印件），到居住地行政综合服务中心医保服务窗口进行变更，信息变更后次日可通过税务部门提供的缴费渠道进行缴费。

 (四)缴费方式及流程

缴费方式包括自主申报方式和委托代征方式。

1、自主申报方式：缴费人通过税务窗口、自助终端（便携式缴 费终端）、“河北税务”微信公众号、云闪付、支付宝、经办银行等渠道办理缴费业务。

2、委托代征方式：税务部门委托村（居）委会、乡镇、学校等代征机构代收费款。承德地区经办银行包括：中国银行、农业银 行、工商银行、建设银行、承德银行、邮储银行、农村信用社、 张家口银行、河北银行、交通银行。

（五）缴费证明打印

1、微信

登录微信进人微信公众号【河北税务】-【业务办理】-【社保缴纳】-【个人缴费证明开具】，点击右上角选 择在浏览器打开，然后依次选择开具险种 - 输入缴费人身份证号码 - 输入手机号后获取验证码，可以查询并下载打印《社会保险费缴费证明》

2、支付宝

登录支付宝进入【市民中心】-【社保】-【河北省社保缴费证明】，然后依次输入缴费人身份证号码 - 图片验证码，可以查询并下载打印《社会保险费缴费证明》

（六）缴费查询

登录微信进人微信公众号【河北税务】-【业务办理】-【社保缴纳】-【个人缴费记录查询】，然后依次输入缴费人身份证号码 - 图片验证码，可以查询缴费信息记录。

温馨提示：

由于社保费缴费信息在税务部门、国库部门和商业银行之间传递需要一定的时间，缴费人在社保缴费完成15个工作日后，才能通过河北税务微信公众号查询缴费记录。如果以上渠道查询不到缴费信息，可以在税务窗口进行查询打印。        

（七）退费办理

待遇期（每年1月1日—12月31日）前，重复缴费人员、待遇开始期前死亡人员、退保参职工人员，均可申请退费。

按照退费相关要求，由缴费人自行向缴费地医保经办机构提出退费申请，经医保经办机构复合无误后，按照退费业务流程予以办理退费手续。

二、医保电子凭证

（一）为什么要使用医保电子凭证

医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，一人一码，具有身份凭证、信息记录、自助查询、医保结算、缴费及待遇领取、办理医保业务等功能，为群众就医购药提供了极大便利。参保人不仅可以在户籍所在地用医保电子凭证看病买药，未来还将实现异地互通，就算在外地也能轻松就医。

（二）如何激活医保电子凭证

（1）国家医保服务平台

激活使用流程：打开手机应用搜索“国家医保服务平台”，下载安装完成后，打开APP，按提示操作。

（2）微信

激活使用流程：（1）微信-我-支付；（2）进入医疗健康；（3）进入国家医保电子凭证；（4）立即激活支付；（5）使用支付。

（3）支付宝

激活使用流程：（1）打开支付宝搜索医保码；（2）同意协议并激活，设置密码；（3）设置密码后使用；（4）医保电子凭证使用。

（4）邮储银行APP

激活使用流程：（1）登录邮储银行手机银行-生活-医保电子凭证；（2）点击“同意激活授权”进行人脸识别及激活设置；（3）设置成功即可激活使用医保电子凭证。

（5）中国银行APP

激活使用流程：（1）登录中国银行手机APP；（2）进入生活频道页；（3）点击医保电子凭证按照提示完成激活和使用。

（6）建设银行APP

激活使用流程：（1）登录建行手机银行首页搜索“医保电子凭证”；（2）勾选“阅读并同意《用户协议》和《隐私协议》”-点击“授权激活”；（3）进行“刷脸验证”-点击“确认”；（4）设置并确认“密码”-激活成功后点击“查看我的医保电子凭证”点击“二维码”出示即可使用。

（7）工商银行APP

激活使用流程：登录工行手机银行APP,顶端搜索“智慧医保”，选择医保电子凭证点击“激活授权”按照指引完成激活。

（8）亲情账户激活方式

不会使用智能手机的老年人、年龄尚小的未成年人以及行动不便的特殊人群，通过“国家医保服务平台”APP，激活本机医保电子凭证后，点击底部菜单栏【我的】进入个人中心页面，在【我的家庭成员】版块点击图标“+”，按提示添加亲情账户，方便特殊群体购药就医。

（三）郑重提示

请参保居民尽快激活医保电子凭证，随着新医保系统上线运行，个人参保待遇只能通过医保电子凭证和社保卡实现。

三、医疗保险待遇及结算标准

（一）门诊统筹待遇结算标准：

符合基本医疗保险基金支付范围的门诊医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金和个人按比例分担，不设起付标准，每个年度累计在100元（含100元） 以内的，由医疗保险基金支付50%,个人自负50%;每个年度累计在100元以上的门诊医疗费用由城乡居民个人自负。

（二）普通住院报销标准：

城乡居民基本医疗保险基金的支付设立起付标准、支付比例和年度最高支付限额。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，在起付标准以下和最高限额以上的，由城乡居民自负；在起付标准以上、最高支付限额以下的，由城乡居民基本医疗保险基金和个人按比例负担。

起付标准：河北省域内一级医院200元，二级医院400 元，三级医院1500元，省级医院（含执行省级医院收费标准的定点医院）1500元，统筹区内的中医院住院的，起付线标准在以上基础上降低100元；在校学生（含18周岁以下的未在校的未成年人）在一级、二级、三级医院住院起付标准分别为100元、200 元、400元；省外定点医疗机构住院治疗的，起付标准为 3000 元。城乡居民（不含学生）一个年度内在省域内多次住院的，其起付线标准依次降低100元，其中：一级医院最低不低于100 元，二级医院最低不低于200元，三级医院最低不低于600元。

基金支付比例与连续参保缴费年限挂钩。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用医疗保险基金支付比例为：第一年参保缴费的：一级医院基金支付77%;二级医院基金支付62%; 三级医院基金支付50。第二年连续参保缴费的：一级医院基金支付82%;二级医院基金支付67%;三级医院基金支付52%;连续三年以上参保缴费的：一级医院基金支付85%;二级医院基金支付 70%;三级医院基金支付55%。

基本医疗保险基金年度最高支付限额与连续参保缴费年限挂钩。第一年参保缴费的，年度最高支付限额为8万元；第二年连续参保缴费的，年度最高支付限额为12万元；连续三年以上参保缴费的，年度最高支付限额为15万元。

（三）急诊急救病人医保报销标准：

将急性肺炎、急性脑出血、心肌梗死、消化道溃疡穿孔、猝死、消化道出血六个病种住院前急诊抢救费用纳入医疗保险基金支付范围，待病情稳定转入住院后，将门诊急诊抢救 的费用纳入住院费用，一并结算。

（四）意外伤害待遇结算标准：

参保人发生的符合医疗保险基金支付范围的意外伤害医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、无责任人的客观事件致使身体受到的伤害。

参保城乡居民(含学生)发生意外伤害的住院医疗费用、在校学生发生意外伤害的门诊医疗费用纳入医疗保险基金支付范围，设立起付标准、支付比例和最高支付限额。省域内住院医疗费用起付标准为400元，支付比例为60%;省外定点医疗机构的起付标准为3000元，支付比例为50%;在非定点医疗机构住院治疗的医疗费用医保基金不予支付。年度基金最高支付限额与城乡居民连续缴费年限挂钩：第一年参保缴费的，最高支付 8000元；连续两年参保缴费的，最高支付12000元；连续三年以上参保缴费的，最高支付20000元；超过最高支付限额的医疗费用由城乡居民个人自负。学生意外伤害门诊医疗费用支付起付线为50元，支付比例为90%,年度最高支付6000元；承德市域外发生的门诊费用不予支付。将符合意外伤害旧伤复发以及二次手术 的医疗费用，纳入医疗保险基金支付范围。

（五）育龄妇女生育待遇结算标准：

对符合国家计划生育政策的育龄妇女:住院生育分娩的医疗费用实行定额补助，参保人出院时持社会保障卡直接结算。定额补助标准为：引产（16周 一28周）补助600元，早产（28周-37周）补助700元，足月顺产（37周以后）补助800元，难产补助1200元，剖宫产补助2000 元；病理性终止妊娠、因生育引起并发症等医疗费用，按照普通疾病住院标准结算。育龄妇女发生的生育医疗费用低于定额标准的按实际报销，高于定额标准的按定额标准结算。

（六）大病保险报销标准

起付标准：按照市统计部门公布的上年度全市城乡居民年人均可支配收入的50%确定，每年在市统计部门公布30日内 调整大病保险起付标准。

支付比例。大病保险基金实行分段支付：起付标准一50000元部分,基金支付比例为60%; 50001-70000元部分，基金支付比例为70%; 70001-100000元以上部分，基金支付80%; 100001万元以上部分，基金支付90%。

（六）转诊转院：城乡居民因病情需要转往河北省区域外当地定点医院住院就医的，参保人应在就诊前自助办理网上备案（关注微信公众号【河北省医疗保障局】-【公共服务】-【跨省异地就医备案】）；

（七）省内无异地政策：

住院政策。在省内其他统筹区异地就医时，不再提高起付线，降低报销比例，实行同级别医疗机构同比例待遇政策。省内异地住院在省内所有住院定点医疗机构发生的医疗费用均可直接结算。

普通门诊统筹政策。省内异地普通门诊直接结算限定全省二级及以上定点医疗机构，取消各统筹区门诊统筹定点数量限制，省内二级及以上定点医疗机构均可使用门诊统筹直接结算。二级以下定点医疗机构门诊统筹定点由各统筹区确定。

门诊慢（特）病政策。门诊慢（特）病执行参保地病种和国家医疗保障局统一病种编码。省内异地门诊慢（特）病直接结算限定全省二级及以上定点医疗机构，取消各统筹区门诊慢（特）病定点数量限制，省内二级及以上定点医疗机构均可直接结算，二级以下定点医疗机构和定点零售药店门诊 慢（特）病定点由各统筹区确定。城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障政策在异地门诊直接结算时限定二级及以下定点医疗机构。（统筹区内二级及以上定点医疗机构和乡镇卫生院可以报销门诊慢特病及两病费用） 。

（八）手工零星报销的患者出院后需备齐以下资料到参保地医保服务窗口报销（所有材料都必须盖医院公章）。

（1）住院发票原件

（2）诊断证明书

（3）费用汇总清单

（4）住院的提供病历原件；门诊报销需提供与收费票据相对应的检查报告单；急诊的提供抢救记录或留观记录

（5）生育及生育引起的并发症住院报销需提供准生证，宫外孕住院报销需提供结婚证

（6）社保卡、银行卡原件及复印件、患者身份证、代办人身份证

四、慢性病鉴定标准

一、冠心病

（一）心绞痛

1、诊断标准：根据典型的发作特点和体征，尤其是胸痛发作时伴有心电图的ST--T改变及含用硝酸甘油后1—3分钟内胸痛缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的胸痛即可诊断为冠心病、心绞痛。

2、具体要求及注意事项：(1)必须同时具有典型的发作特点和心电图的ST-T改变。(2）有典型心绞痛发作的住院病史，将出院小结原件(或复印件)附后。（3）体检心电图显示有心肌缺血的改变。（4）有心绞痛发作病史，冠状动脉造影管腔狭窄≥50%，虽体检心电图正常也可确定。（5）医保中心统一组织对申报人进行体检（描心电图）。

（二）心肌梗塞

1、诊断标准：必须至少具备下列4条标准中的2条，（1）心绞痛持续时间大于20分钟；（2）心电图的动态演变；（3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变；（4）冠状动脉造影或心肌核素检查、心脏超声证据。

2、检查项目：心电图、心脏超声、胸片、心肌损伤标志物、血常规，冠状动脉造影或心肌核素检查或心脏磁共振。

二、高血压（Ⅲ级高危及以上）

1、标准：至少三次在二级以上医疗机构就医诊断及半年以上治疗记录。

高血压分类

备注：危险因素，年龄＞55（男性）、年龄＞65（女性），吸烟，糖耐量受损和（或）空腹血糖受损，血脂异常，早发心血管病家族史。腹型肥胖或肥胖，血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）。

靶器官损伤:左心室肥厚，颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块，颈股动脉PWV≥12m/s，ABI＜0.9，eGFR＜60ml/（min*1.73㎡）或血肌酐轻度升高115-133umol/L，尿微量白蛋白30-300mg/24h或白蛋白/肌酐≥30mg/g。

临床并发症：脑血管病，心脏疾病，肾脏疾病，周围血管病，视网膜病变，糖尿病。

2、检查项目：内科、血压测量、心电图、心脏超声。

三、糖尿病（合并严重并发症）

1、诊断标准：有典型糖尿病症状(多尿、多饮和不能解释的体重下降者)，任意点血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L，或OGTT试验中2小时血糖≥11.1mmol/L为糖尿病患者。慢性并发症，可表现为心脑血管病变、肾病及视网膜病变，神经病变及糖尿病足等。

2、检查项目：空腹血糖、餐后血糖、糖耐量试验、空腹B超、糖化血红蛋白、肾功能、尿常规等及相关并发症的检查。

四、甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）

1、诊断标准：（1）有典型的临床表现（如乏力、多汗、皮肤温暖潮湿、体重减轻、神经过敏、多言好动、紧张忧虑、心悸、多食、甲状腺肿大、突眼）；（2）甲状腺功能检查异常（如TT3、TT4、STSH异常等）。

2、具体要求及注意事项：（1）上述两条必须全部具备并有本专业医生继续用药的建议。提供内服务治疗甲亢药物情况；（2）提供能证明甲亢病甲状腺功能检验单和甲亢治疗情况资料；（3）每年对享受门诊慢性病补助人员进行复审，需提供上一年的甲状腺功能检查报告单和甲亢治疗情况；（4）进行碘l25或碘131治疗及进行相应手术者不再享受门诊慢性病补助；（5）最多享受4年的特殊疾病补助。

五、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤）

1、诊断标准：多关节肿痛，主要累及双手近端指间关节、掌指关节、腕关节以及跖趾关节，严重时出现关节功能障碍，肺间质纤维化、肢体血管炎、周围神经炎等等。符合2010年美国风湿病学学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的分类标准。

2、检查项目：（1）血、尿常规，血沉，C反应蛋白，类风湿因子（RF）；（2）抗角质蛋白抗体（AKA），抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（ACPA/抗CCP抗体）；（3）关节彩超，双腕关节和/或手或双足X线片，必要时行关节核磁共振显象（MRI）；（4）胸部X线或CT、心脏彩超、心电图等

六、慢性肾小球肾炎（简称“慢性肾炎”）

1、诊断标准：有慢性肾炎的病理学改变，可具有双肾形态学改变，肾功能可呈慢性进展性减退，继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎除外。尿检异常（蛋白尿、血尿）、水肿、高血压等。                      

2、检查项目：肾功能、尿常规+尿沉渣（红细胞形态）、24小时尿蛋白定量或尿蛋白—肌酐比值、血压、肝功血白蛋白、胆固醇、血脂、肾穿刺检查、肾脏B超。

七、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）

1、诊断标准：临床表现为脑血管病所致的神经功能缺损（肢体瘫痪、共济失调、语言障碍、认知障碍、心理障碍、吞咽困难、二便障碍、肌张力异常致行走困难、癫痫发作）等，严重影响患者日常生活能力和生存质量。头颅CT检查低密度改变，MRI显示T1低信号、T2高信号改变。

2、检查项目：头颅CT或MRI，三级以上医疗机构诊疗记录。

八、慢性病毒性肝炎

（一）慢性病毒性肝炎诊断标准：

（1）慢性肝炎病史超过半年或原有慢性乙型，丙型、丁型肝炎或有HBsAg携带，本次再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。（2）肝病理检查符合慢性肝炎。（3）肝脏B超或CT检查符合慢性肝炎。

（二）慢性中重度病毒性肝炎：

1、诊断标准

（1）中度：可有厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、乏力、肝区疼痛等临床症状。实验室检查ALT和/或AST＞正常３倍，胆红素＞正常２-5倍，白蛋白32-35 g/L，凝血酶原活动度60-70%，胆碱酯酶4500-5400U/L。B超可见肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。

（2）重度。有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度40%-60%，胆碱酯酶＜4500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。B超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。

2、检查项目：乙肝五项、肝功能、肝脏超声、丙肝测定。

九、震颤麻痹（帕金森病）

1、诊断标准：中老年人多见，起病缓慢，逐渐出现静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高、姿势和步态异常。三级以上医疗机构记录，左旋多巴治疗有效，患者无直立性低血压、小脑体征和锥体束损害等。

2、检查项目：脑脊液(CSF)高香草酸(HVA)测定、纹状体多巴胺摄取率测定、脑脊液多巴胺抗体测定。

十、慢性肺源性心脏病

1、诊断标准：慢性呼吸系统疾病（包括中枢神经系统、神经、肌肉、胸廓以及肺血管之病变），肺动脉高压，右心室肥厚扩大及（或）右心功能不全表现；临床上排除其他可以引起上述改变的心脏病。

2、检查项目：心电图、X线检查、超声心电图、血气分析、胸部CT、肺功能、冠状动脉造影或其他检查判定。

十一、慢性心功能不全（各种慢性心功能衰竭）

1、诊断标准：

（1）左心衰竭临床表现：早期表现为容易疲乏，运动耐力降低，继之出现劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，严重者不能平卧，咳嗽、咯痰和咯血性泡沫状痰，最终呈端坐呼吸即肺水肿表现。心率增快，心尖部舒张期奔马律，相对性二尖瓣关闭不全杂音，两肺底或全肺出现湿罗音、少尿及肾功能损害症状。

（2）右心衰竭临床表现：上腹部饱胀，肝区胀痛，食欲不振，恶心、呕吐、黄疸，少尿、夜尿增多。紫绀，颈静脉充盈或怒张，肝脏肿大和压痛，肝颈静脉逆流征阳性，全身出现水肿，胸腔积液和腹水。

（3）全心衰竭，同时存在左、右心衰竭的临床表现。

2、检查项目：内科检查、心电图、X线检查、心脏超声、腹部超声、定量测定B型钠尿肽（BNP）、定量测定B型钠尿肽前体（NT-BNP）。

十二、骨髓纤维化

1、诊断标准：（1）脾明显肿大。（2）外周血象出现幼粒细胞和／或有核红细胞，有数量不一的泪滴状红细胞，病程中可见有红细胞、白细胞及血小板的增多或减少。（3）骨髓穿刺多次“干抽”或“增生低下”。（4）肝、脾、淋巴结病理检查有造血灶。（5）骨髓活检：纤维细胞增生。

2、具体要求及注意事项：（1）具备以上（5）加其它4条中的两条，并能除外继发性MF及急性MF的病史。（2）提供诊断骨髓纤维化的资料，并将资料原件附后。 （3）提供诊断骨髓纤维化骨髓活检报告单。

十三、脊髓空洞

1、诊断标准：（1）手前臂肌肉萎缩，分离性感觉障碍，晚期可有下肢中枢性瘫痪。（2）有CT或MRI的依据。

2、具体要求及注意事项：（1）上述两条必须全部具备；（2）提供诊断脊髓空洞病的住院病历资料，并将出院小结原件(或复印件)附后。（3）提供诊断脊髓空洞的CT或MRI的依据。

十四、血小板减少性紫癜

诊断标准：（1）临床表现为多形性多部位出血；反复发作、疲乏无力、面色苍白等。（2）血象检查：至少两次血小板减少。（3）骨髓象检查：巨核细胞数量正常或增多，可有成熟受阻。

十五、风湿性心脏病

1、诊断标准：由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，也可以几个瓣膜同时受累，造成循环系统血流动力学改变，从而引起血液循环障碍及心功能下降。

2、检查项目：内科查体、多普勒超声心动图、X线检查、心电图、放射性核素检查、右心导管检查。

十六、活动性肺结核

诊断标准：首先诊断为结核病：（1）有与排菌肺结核患者密切接触病史。（2）起病隐匿、病程迁延，或呼吸道感染治疗无效或效果不显著。（3）长期低热。（4）咳血或痰中带血。（5）肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿罗音或局限性哮鸣音。（6）存在结核病好发危险因素。（7）出现结节性红斑、疱疹性角膜炎、风湿性关节炎等过敏反应表现。（8）既往有淋巴结结核等肺外结核病史。出现以上几种情况，应考虑肺结核的可能，并做进一步检查以确诊。结核分支杆菌阳性，结核菌素试验阳性，胸部影像学检查发现结核病灶可确诊为肺结核。确定是否为活动性：活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶。

#活动性结核病#

1、诊断标准

（1）气管、支气管结核：临床表现低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、原因不明刺激性咳嗽、咳痰、咯血、气急、呼吸困难、喘鸣和胸部不适。

（2）结核性胸膜炎：临床表现为发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难、胸腔积液、其他常见的症状有乏力、盗汗、食欲不振等。

（3）中枢神经系统结核：起病大多缓慢或呈亚急性，发病时常有感染中毒症状，如发热、乏力、头痛、恶心和呕吐症状。还有神经系统症状：如脑膜刺激症状 、脑神经损害症状、颅内压增高症状、脑实质损害症状。

（4）骨、关节结核：起病缓慢，可先有低热、乏力、厌食、全身不适等结核中毒症状，有结核病接触史，或肺内有结核病病灶。局部压痛、寒性脓肿。关节功能障碍和肌肉萎缩。

2、检查项目

X线检查、CT、MRI检查；超声波支气管镜检查；病灶组织学检查；结核菌培养阳性；PPD试验阳性，血沉增快；核酸检测；痰或分泌物找到抗酸杆菌；其他生化检查。

十七、大骨节病

诊断标准：依据临床症状和体征可将病情分为三期：早期关节不灵活，疼痛，有多个指间关节增粗；中期关节粗大，疼痛、活动明显受限，有短指畸形；晚期有短肢畸形、身材矮小。要特别注意早期患者的诊断，早期诊断的参考指标为：（1）指末节弯曲。（2）弓状指。（3）疑似指节增粗。（4）踝、膝关节疼痛。在疫区居住6个月以上的儿童，有上述症状体征2项或以上且对称存在者，有诊断意义。如同时有X线改变，则可确诊为早期。如干骺端X线改变与临床所见只有1项阳性者，应作为早期观察对象，观察时间为6个月。

十八、克山病

诊断标准：

（1）在克山病流行区连续居住三个月以上，排除其他心脏病改变者，应考虑本病的可能。

（2）临床征象具有易变、突变、多变的特点。以心肌受损为主要表现，如心脏扩大而搏动减弱，奔马律，急性或慢性心力衰竭，心电图表现有严重的心律失常、心肌损伤图型甚至可出现心肌坏死图型。

十九、艾滋病机会性感染

诊断标准：人体感染人类免疫缺陷病毒（HIV），细胞免疫功能缺损，继发的各种严重机会性感染。

二十、癫痫

1、诊断标准：二级以上医疗机构详细而完整的发作病史资料，符合癫痫发作症状，脑电图检查有癫痫波，脑MRI或CT检查正常或病变。

2、检查项目：普通脑电图、视频脑电图、长程脑电图，头颅CT、MRI，血糖、血钙、脑脊液检查。

二十一、丙型肝炎

诊断标准：HCV-RNA及抗HCV均阳性或HCV-RNA单独阳性。

二十二、乙型肝炎

诊断标准：HBsAg阳性大于6个月以上。HBV-DNA阳性，肝功能异常，转氨酶升高，无其它原因的肝损伤。

二十三、精神障碍

诊断标准：精神障碍指的是大脑技能活动发生紊乱，导致认知、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍。常见的精神病有：精神分裂症、双相障碍（躁郁症）、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍及各种气质性病变伴发的精神障碍等。可参照ICD-10或CCMD-3相关疾病诊断标准。

具体要求及注意事项：

(1)血细胞分析。

(2)尿常规、便常规。

(3)生化全项、激素六项、凝血七项、甲功五项。

(4)心电图、脑电图、眼动检查（不配合者除外）、近红外

热成像检查、心率变异分析。

(5)影像学检查（X线、头颅CT、MRI)。

(6)相应量表筛查（PANSS、ADL、SDSS、BPRS、MMSE、SAS、SDS、躁狂量表、HAMA、HAMD、MMPI、强迫量表、睡眠量表、EPQ)。

二十四、股骨头坏死

诊断标准：

早期的症状为髓膝部酸痛、骨内侧放射痛。而后患肢肌肉萎缩，内收肌李缩及能部屈曲、外展受限。

(2)X线检查：早期表现为股骨近端骨筋密度增高，干箭端由吸收现象。而后骨能坏死吸收及修复后出现新生骨小梁，最后骨小梁增粗排列正常，若股骨头变形，则可能逐渐出现髓关节创性关节炎表现。

具体要求及注意事项：

（1）、申报时必须注明发生病变的部位（左侧或右侧）.

（2）、医保部门根据申报人注明的病变部位对申报人和部分合格人员统一组织体检，X片需证实有股骨头坏死表现。

（3）、能证明患股骨头坏死的相关资料。

（4）、针对股骨头坏死进行人工器官置换手术者不再享受特殊疾病门诊待遇。

二十五、肾病综合征

诊断标准：(1)高度水肿、高脂血症、大量蛋白尿、低白蛋白血症或一过性肾功能异常。（2)大量蛋白尿（尿蛋白排泄量大于3.5克/24小时）;严重低白蛋白血症---血浆白蛋白

<30g/L.

具体要求及注意事项：

肾病理诊断，符合肾病综合征相关征象。

门诊慢（特）病网上申报流程

微信扫描“二维码”或微信小程序搜一搜“河北智慧医保”，注册登录，选择“门慢门特申报”进入“河北省门诊慢性病特殊疾病申报平台”进行申报。

1、登录平台

2、新用户注册

3、登录

4、个人信息认定

5、选择慢性病申报或是特殊病申报

6、选择认定病种和医院

7、上传原发病历资料及近一年能佐证申报病种在医疗机构住院、门诊病历和相关检查、化验等资料

8、确认信息完整无误后提交确认

操作流程如下图示： 

微信扫码进入河北省医疗保障局公众号，点击公共服务，选择河北智慧医保平台，或者进入微信小程序直接搜索河北智慧医保平台进行登录、注册。

两病（高血压、糖尿病）用药保障

（一）保障对象：

是指参加城乡居民基本 医疗保险并需要采取药物治疗的 “两病”(高血压、糖尿病)患者，其中不包括已通过医保“两病”门诊特殊病评审人员。已通过医保“两病”门诊特殊病评审人员继续按照门诊特殊病相关政策执行，享受门诊特残 病待遇。

（二）认定办法：

“两病”的诊断标准

1、高血压的诊断。首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，4周内复查2次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊。非同日3次测量要求每次重复测量血压3次，每次间隔1-2分钟，取后2次中收缩压较低的测量结果。若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊。

2、糖尿病的诊断。具有典型糖尿病症状(烦渴多饮、多尿、多 食、不明原因的体重下降)且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmo1/L或空腹(至少 8h 没有进食热量)静脉血浆葡萄糖≥7.0mmo1/L 或口服葡萄糖耐量实验(OGTT)2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L，即可确诊。无典型糖尿病症状，需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖负荷后2h 血浆葡萄糖以确认。急性感染、创伤或其他应激情况下出现暂时性血糖升高，须在应激消除后复查，重新评定糖代谢状态。

（三）申请流程：

申请享受“两病”门诊保障待遇的参保患者到指定定点机构就医，医保医师根据病情认定符

合诊断标准的，在城乡居民基本医疗保险信息系统对患者进行标识，录

入经办机构发放的本人医保医师编码，委托的用药医师医保医师编码，签署电子服务协议，上传医院医保办确认。

（四）报销标准：

“两病”门诊保障 使用的降血压、降血糖药物，医保结算不设起付线，政策范 内统筹基金补偿比例为50%，最高支付限额高血压为225 元/年/人，糖尿病为375元/ 年/人。对同时患有“两病” 的保障对象，可以分别享受相应待遇。处于欠费状态或等待 期的不享受此项待遇。

“两病”门诊保障待遇仅限符合条件的患者本人享受，年度报销金额未达到最高支付限额的，不结转下一年度，家庭成员不能代为享受。如保障对象有断保、参加职工基本医疗保险、死亡等情形之一的，从退保之日起停止享受待遇。

（五）费用结算：

患者自被标识起，在签约的“两病”定点机构门诊就医时，使用社保卡挂号，医保医师或用药医师在锁定的医疗机构HIS中出具门诊处方，注明用药品种、规格及数量，对门诊处方中“两病”专属用药的费用实行社保卡直接结算;非“两病”专属用药的费用，仍按现行政策执行。

五、医疗救助保障

（一）提高医疗保障待遇

1.强化基本医疗保险保障功能：完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，巩固住院待遇保障水平，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右，规范门诊慢（特）病保障政策，将原脱贫攻坚期农村贫困人口门诊慢（特）病病种统一纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢（特）病病种范围，起付标准、支付比例、最高支付限额按现行普通居民医保政策执行。

2、完善大病保险保障政策：对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。

3、医疗救助托底保障。

（1）普通门诊救助：对特困人员、低保对象、过渡期内乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口不设起付线，救助比例50%，封顶线每人每年500元。其他脱贫人口和其他医疗保障救助对象封顶线为500元，逐步调整救助标准，2022年救助比例50%、2023-2025年救助比例每年下调2个百分点，2026年不再享受普通门诊救助。

（2）门诊慢（特）病救助：特困人员、低保对象、过渡期内乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口经基本医保门诊慢（特）病报销后，政策范围内个人年自付部分超过1000元以上部分按70%比例救助，年度救助累计限额2万元。其他脱贫人口和其他医疗保障救助对象年度救助累计限额2万元，逐步调整救助标准，2022年救助比例70%、2023-2025年救助比例每年下调2个百分点，2026年不再享受门诊慢（特）病救助。

（3）住院救助：特困人员、低保对象、过渡期内乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口住院救助不设起付线，救助比例为80%，年度最高救助7万元。其他脱贫人口和其他医疗保障救助对象年度救助累计限额7万元，逐步调整救助标准，2022年救助比例80%、2023-2025年救助比例每年下调2个百分点，2026年不再住院救助。

（4）重特大疾病救助：特困人员、低保对象、过渡期内乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口经住院救助后，对超过住院救助年度最高支付限额以上的自付费用，超出部分按90%比例救助，年度最高救助限额20万元。其他脱贫人口和其他医疗保障救助对象年度救助累计限额20万元，逐步调整救助标准，2022年救助比例90%、2023-2025年救助比例每年下调2个百分点，2026年不再重特大疾病救助。

4、医疗保障救助对象享受的便利服务

医疗保障救助对象在医保定点医院住院实行“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障“一站式”即时结算。